Aanvraagformulier Advanced Endoscopy

Gegevens aanvrager

Het Onderzoek

Gegevens Patiënt

Medicatie

reCAPTCHA is required.

Wij streven er naar het door u gevraagde onderzoek binnen 2 weken uit te voeren.
Bij vragen gelieve contact op te nemen met secretariaat MDL:
tel.nr. 088 – 459 6278. of e-mail l.oostenbrug@zuyderland.nl

Aanvullend materiaal zoals CD-ROMs gaarne sturen naar:
Poli Interne/MDL, locatie Heerlen
Postbus 5500, 6130 MB Sittard-Geleen