direct contact

Direct contact

Patiëntveiligheid

Werken aan patiëntveiligheid betekent voor Zuyderland: zorgen dat de kans op onbedoelde schade bij een patiënt tot een minimum beperkt blijft en liefst helemaal wordt uitgebannen. De zorg is in handen van mensen en mensen kunnen helaas fouten maken. Ook bij Zuyderland. Een patiënt zou bijvoorbeeld schade kunnen ervaren door een valincident, of het per abuis toedienen van verkeerde medicatie, een operatie die niet kan doorgaan of omdat het gebruik van bloedverdunners niet tijdig is gestopt.

Zuyderland beschikt over een veiligheidsmanagementsysteem (VMS). Dit VMS zijn alle maatregelen en instrumenten die patiëntveiligheid bevorderen. Denk daarbij aan een incidentmeldsysteem, veiligheidsrondes en dubbelchecks bij het verstrekken van medicatie. Met dit VMS signaleert onze organisatie op structurele basis risico’s rondom de patiënt. Aan de hand van de signalen uit het VMS vinden verbeteringen plaats en wordt nieuw beleid vastgelegd indien nodig. Dit permanente proces van signaleren, indien nodig aanpassen en evalueren, bewaakt de veiligheid van de patiënt. Zuyderland wil er alles aan doen om uw bezoek, behandeling en/of verblijf in ons ziekenhuis zo veilig mogelijk te laten verlopen.

Openbaarheid calamiteiten Zuyderland Medisch Centrum

Professionals melden binnen het meldingssysteem genaamd Iprova wanneer er (mogelijk) iets niet goed is gegaan in de verleende patiëntenzorg. Op het moment dat hierbij sprake is van ernstige schade aan de patiënt óf overlijden van de patiënt als gevolg van een mogelijke tekortkoming in de zorg wordt er een interne calamiteitenmelding gedaan in dit systeem.

Een speciale multidisciplinaire commissie, ‘het parate team’, beoordeeld vervolgens of er sprake is van een mogelijke calamiteit. Als dit zo is wordt er door de Raad van Bestuur een melding gemaakt bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ i.o.).

De inspectie verzoekt het ziekenhuis vervolgens om de casus te onderzoeken. Hiertoe wordt een multidisciplinaire commissie ingesteld die in opdracht van de Raad van Bestuur het onderzoek uitvoert. De opdracht van de commissie is om op basis van onderzoek te komen tot adequate verbetermaatregelen: gezamenlijk leren van wat er is gebeurd.

Het onderzoek bestaat uit dossieronderzoek en interviews met betrokken professionals en met de patiënt of, als de patiënt overleden is, met de familie van de patiënt. Zo nodig worden experts geraadpleegd en er wordt een literatuurstudie uitgevoerd. Op basis van deze informatie wordt een analyse gemaakt aan de hand van de PRISMA –methode. De methode bestaat uit 3 hoofdcomponenten, namelijk:

  1. Het opstellen van een oorzakenboom van het incident. Hiermee worden de achterliggende factoren, omstandigheden en beslissingen achterhaald die ten grondslag liggen aan het incident;
  2. Het classificeren van de basisoorzaken. De basisoorzaken uit de oorzaken-boom worden verder geclassificeerd door ze toe te wijzen aan een van de categorieën van het Eindhoven Classificatie Model, te weten: technisch, organisatorisch, menselijk, patiënt gerelateerd en overig.
  3. De vertaling naar structurele maatregelen. Deze dienen te voorkomen dat een dergelijk incident opnieuw optreedt.

De uitkomsten van het onderzoek worden opgenomen in een rapport dat wordt aangeboden aan de Raad van Bestuur. De rapportage wordt dan gezamenlijk besproken door de Raad van Bestuur met de hoofdbehandelaar, de onderzoekscommissie en het management. Daarna biedt de Raad van Bestuur het onderzoeksrapport aan bij de IGJ.

In 2017 zijn er door Zuyderland Medisch Centrum 28 patiëntcasussen gemeld aan de IGJ als een mogelijke calamiteit. Na afronding van het interne onderzoek en beoordeling van het onderzoek door de IGJ zijn er 13 casussen geduid als een calamiteit. Bij 4 casussen is geconcludeerd dat er geen uitspraak kan worden gedaan over het feit of het al dan niet een calamiteit betreft.

Als het ziekenhuis een calamiteit wil melden wordt de patiënt/familie altijd door de hoofdbehandelaar hierover geïnformeerd. De patiënt/familie of nabestaanden worden door de hoofdbehandelaar op de hoogte gesteld van het feit dat hetgeen met hen of hun naaste is gebeurd, is beoordeeld als een mogelijke calamiteit, gemeld is aan de IGJ en in onderzoek wordt genomen.

De onderzoekscommissie neemt contact met de patiënt/familie of nabestaanden op. Er wordt een nadere toelichting gegeven op het onderzoek en er wordt gevraagd of de patiënt/naaste of nabestaanden bereid zijn om deel te nemen aan het onderzoek door de onderzoekscommissie te woord te staan. De ervaring van de onderzoekscommissies leert dat dit zeer waardevolle informatie oplevert als de patiënt/naaste of nabestaanden bereid zijn om hun verhaal en ervaringen te delen.

In een aantal gevallen geeft de patiënt of diens naaste/nabestaanden aan geen deel te willen nemen aan het onderzoek omdat men het bijvoorbeeld te belastend vind. Vanzelfsprekend wordt deze wens gerespecteerd. Alle patiënten/ naasten en nabestaanden, of ze deelnemen aan het onderzoek of niet, worden gevraagd óf en op welke wijze ze willen worden geïnformeerd over de uitkomsten en bevindingen van het onderzoek. Het uiteindelijke onderzoeksrapport wordt ook ter beschikking gesteld. Van de 28 casussen die gemeld zijn als mogelijke calamiteit bij de IGJ in 2017, en in onderzoek zijn genomen, is in alle gevallen de patiënt/naaste of nabestaanden betrokken geweest bij het onderzoek.

Op basis van de uitgevoerde calamiteiten-onderzoeken in 2017 kan worden geconcludeerd dat er een aantal basisoorzaken/factoren te benoemen zijn die in diverse calamiteiten-onderzoeken vanuit de PRISMA-analyse naar voren komen. Kenmerk van een calamiteit is dat er meerdere factoren en basisoorzaken bijdragen aan het uiteindelijk optreden van de calamiteit. Het maken van een analyse van de basisfactoren geeft de mogelijkheid om op Zuyderland niveau vast te stellen op welke vlakken de meest effectieve verbetermaatregelen kunnen worden genomen.

Deze analyse, die in samenwerking met de Universiteit Maastricht is gedaan, laat zien dat er behalve andere oorzaken ook veel patiënt-gerelateerde factoren meespelen. Hierbij kan worden gedacht aan bijvoorbeeld de invloed van bijkomende ziektes, algehele conditie of de mate waarin de patiënt informatie deelt met het ziekenhuis. Daarnaast zien we regelmatig basisoorzaken en factoren die te maken hebben met de coördinatie van zorg, het delen van bevindingen, afwegingen of resultaten van de zorgverlening. Ook kunnen er diverse basisoorzaken/factoren gerelateerd worden aan kennisaspecten. Tot slot valt op dat ook goed ingerichte patiëntenprocessen in sommige gevallen onbedoelde bijeffecten hebben.

Op basis van de uitgevoerde calamiteiten-onderzoeken in 2017 zijn er 33 verbetermaatregelen geformuleerd en intern opgepakt. Er is een relatie te leggen tussen het soort basisoorzaak en het type verbetermaatregel. Ter illustratie: mocht er een kennistekort worden geconcludeerd, zal de verbetermaatregel vaak scholing (onderwijskundig) zijn. Hiervan zijn een tweetal maatregelen op het gebied van beleidsformulering of aanpassing. In 12 gevallen is er een aanpassing van een proces of werkafspraak geformuleerd en geïmplementeerd. Op het gebied van communicatie zijn er een 10-tal verbetermaatregelen. Onderwijskundig zijn 6 verbetermaatregelen afgesproken en op logistiek vlak 3.

Het zorgvuldig onderzoeken van een mogelijke calamiteit vraagt veel tijd. Binnen Zuyderland proberen we de doorlooptijd van een calamiteiten-onderzoek zoveel mogelijk te beperken. Voor de patiënt/naasten of nabestaanden en voor de betrokken professionals is het in de verwerking van belang dat er zo spoedig mogelijk onderzoek wordt gedaan en conclusies worden getrokken. Daar waar er in het kader van de zorgvuldigheid meer tijd voor het onderzoek nodig is dan de door de IGJ gestelde acht weken wordt er uitstel aangevraagd.

Als professionals betrokken zijn bij een patiëntveiligheidsincident, bijvoorbeeld een calamiteit, kan dat grote indruk maken op de betrokkenen. Binnen Zuyderland wordt er indien nodig door het bieden van ‘peer’-support en door het bedrijfsopvang team (BOT) een collegiaal vangnet geboden aan deze professionals.