Patiëntveiligheid

Toonaangevend zijn op het gebied van kwaliteit en patiëntveiligheid is een van de speerpunten van Zuyderland. Om de veiligheid van onze patiënten en cliënten te borgen beschikt Zuyderland over een Kwaliteits- en veiligheidsmanagementsysteem (KVMS). Dit systeem bevat alle maatregelen en instrumenten die zowel de kwaliteit- als patiëntveiligheid bevorderen. Denk daarbij aan een incident meldsysteem, veiligheidsrondes en dubbelchecks bij het verstrekken van medicatie.

Aan de hand van deze instrumenten worden patiëntveiligheidsrisico’s op een structurele manier gesignaleerd. Aan de hand van de signalen uit het KVMS vinden verbeteringen plaats en wordt, indien noodzakelijk, nieuw beleid vastgelegd. Dit permanente proces van signaleren, analyseren, en indien nodig aanpassen en evalueren, bewaakt de veiligheid van de patiënt. Zuyderland wil er alles aan doen om uw bezoek, behandeling en/of verblijf in ons ziekenhuis zo veilig mogelijk te laten verlopen.

Openbaarheid calamiteiten Zuyderland Medisch Centrum

In 2018 vonden 45.000 klinische opnamen, 40.000 dagopnames en  845.000 polikliniekbezoeken plaats. Hoewel Zuyderland er alles aan doet om de veiligheid van alle patiënten te borgen, gaat in de zorg, net zoals in andere sectoren, ook wel iets niet zoals gepland. Wanneer er (mogelijk) iets niet goed is gegaan in de verleende zorg, kunnen zorgverleners dit melden in het meldingssysteem iProva. Meldingen worden geanalyseerd om er vervolgens gezamenlijk van te leren.

Op het moment dat er sprake is van ernstige schade aan de patiënt óf overlijden van de patiënt als gevolg van een mogelijke tekortkoming in de zorg wordt een interne calamiteitenmelding gedaan in dit systeem. Een speciale commissie bestaande uit artsen, verpleegkundigen en beleidsadviseurs, ‘het parate team’, beoordeelt of er sprake is van een mogelijke calamiteit. Wanneer het een mogelijke calamiteit betreft, wordt er door de Raad van Bestuur een melding gemaakt bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

De inspectie verzoekt het ziekenhuis vervolgens om de casus te onderzoeken. Hiertoe wordt een multidisciplinaire commissie ingesteld die in opdracht van de Raad van Bestuur het onderzoek uitvoert. De opdracht van de commissie is om op basis van onderzoek te komen tot adequate verbetermaatregelen: gezamenlijk leren van wat er is gebeurd.

Het onderzoek bestaat uit dossieronderzoek en interviews met betrokken zorgverleners en met de patiënt of, als de patiënt overleden is, met de familie van de patiënt. Zo nodig worden experts geraadpleegd en wordt een literatuurstudie uitgevoerd. Op basis van deze informatie wordt een analyse gemaakt aan de hand van de PRISMA –methode. Deze methode bestaat uit 3 hoofdcomponenten, namelijk:

  1. Het opstellen van een oorzakenboom van het incident. Hiermee worden de achterliggende factoren, omstandigheden en beslissingen achterhaald die ten grondslag liggen aan het incident;
  2. Het classificeren van de basisoorzaken. De basisoorzaken uit de oorzaken-boom worden verder geclassificeerd door ze toe te wijzen aan een van de categorieën van het Eindhoven Classificatie Model, te weten: technisch, organisatorisch, menselijk, patiënt gerelateerd en overig.
  3. De vertaling naar structurele maatregelen. Deze dienen te voorkomen dat een dergelijk incident opnieuw optreedt.

De uitkomsten van het onderzoek worden opgenomen in een rapport dat wordt aangeboden aan de Raad van Bestuur. Dit rapport wordt dan gezamenlijk besproken door de Raad van Bestuur met de hoofdbehandelaar, de onderzoekscommissie en het management. Daarna biedt de Raad van Bestuur het definitieve onderzoeksrapport aan bij de IGJ.

In 2018 zijn er 75 meldingen aan het ‘parate team’ voorgelegd. Het ‘parate team’ heeft in 16 gevallen beoordeeld dat er mogelijk sprake is van een calamiteit. Deze zijn gemeld bij de IGJ  (dit is inclusief  2 casussen voortkomend uit parate team beoordelingen van 2017). Daarnaast zijn er vier casussen door de IGJ aangedragen bij het ziekenhuis vanuit meldingen, die een patiënt/mantelzorger meldt bij de IGJ. De IGJ vraagt dan om een reactie van het ziekenhuis en indien noodzakelijk het opstarten van een calamiteitenonderzoek. In 2018 zijn er door Zuyderland Medisch Centrum 16 patiëntcasussen gemeld aan de IGJ als een mogelijke calamiteit. Na afronding van het interne onderzoek en beoordeling van het onderzoek door de IGJ zijn 9 casussen geduid als een calamiteit. Bij 5 casussen bleek het na onderzoek geen calamiteit te betreffen, maar bijvoorbeeld een zeer zeldzame complicatie met een ernstig beloop. Deze casussen zijn ingebracht in de complicatiebesprekingen van de betreffende vakgroepen om daar lering te trekken van hetgeen is gebeurd. Bij 2 casussen is geconcludeerd dat er geen uitspraak kan worden gedaan over het feit of het al dan niet een calamiteit betreft. Bij de casussen die door de IGJ aan het ziekenhuis zijn voorgelegd is in alle vier de gevallen geconcludeerd dat het geen calamiteit betrof.

Als het ziekenhuis een calamiteit wil melden wordt de patiënt/familie altijd door de hoofdbehandelaar hierover geïnformeerd. De patiënt/familie of nabestaanden worden door de hoofdbehandelaar op de hoogte gesteld van het feit dat hetgeen met hen of hun naaste is gebeurd, is beoordeeld als een mogelijke calamiteit, gemeld is aan de IGJ en in onderzoek wordt genomen.

De onderzoekscommissie neemt altijd contact op met de patiënt/familie of nabestaanden. Een nadere toelichting wordt gegeven op het onderzoek en er wordt gevraagd of de patiënt/naaste of nabestaanden bereid zijn om deel te nemen aan het onderzoek door de onderzoekscommissie te woord te staan. De ervaring van de onderzoekscommissies leert dat dit zeer waardevolle informatie oplevert als de patiënt/naaste of nabestaanden bereid zijn om hun verhaal en ervaringen te delen.

In een aantal gevallen geeft de patiënt of diens naaste/nabestaanden aan geen deel te willen nemen aan het onderzoek omdat men het bijvoorbeeld te belastend vind. Vanzelfsprekend wordt deze wens gerespecteerd. Alle patiënten/ naasten en nabestaanden worden, los van of zij deelnemen aan het onderzoek of niet, gevraagd óf en op welke wijze ze willen worden geïnformeerd over de uitkomsten en bevindingen van het onderzoek. Het uiteindelijke onderzoeksrapport wordt ook ter beschikking gesteld. Van de 20 casussen die gemeld zijn als mogelijke calamiteit bij de IGJ in 2018, en in onderzoek zijn genomen, is in alle gevallen de patiënt/naaste of nabestaanden betrokken geweest bij het onderzoek.

Op basis van de uitgevoerde calamiteiten-onderzoeken in 2018 kan worden geconcludeerd dat er een aantal basisoorzaken/factoren te benoemen zijn die in diverse calamiteiten-onderzoeken vanuit de PRISMA-analyse naar voren komen. Kenmerkend voor een calamiteit is dat er meerdere factoren en basisoorzaken bijdragen aan het uiteindelijk optreden van de calamiteit. Het maken van een analyse van de basisfactoren geeft de mogelijkheid om op Zuyderland niveau vast te stellen op welke vlakken de meest effectieve verbetermaatregelen kunnen worden genomen.

De basisfactoren van alle calamiteiten die in 2018 hebben plaatsgevonden, zijn geanalyseerd. Waar bij een aantal calamiteiten de organisatie van zorg heeft bijgedragen aan het plaatsvinden van het incident, speelde bij andere calamiteiten de menselijke factor een rol. Hierbij kan gedacht worden aan beleidsmatige aspecten (voorbeeld noemen) en/of de afstemming tussen zorgprofessionals. Daarnaast is gebleken dat patiënt gerelateerde factoren, zoals de algehele conditie van de patiënt of bijkomende ziektes, invloed hadden op het ontstaan van de calamiteit.

Op basis van de uitgevoerde calamiteiten-onderzoeken in 2018 zijn er 57 verbetermaatregelen geformuleerd en intern opgepakt. Er is een relatie te leggen tussen het soort basisoorzaak en het type verbetermaatregel. Ter illustratie: mocht er een kennistekort worden geconcludeerd, zal de verbetermaatregel vaak scholing (onderwijskundig) zijn. Drie maatregelen van de 57 zijn op het gebied van beleidsformulering of aanpassing. In 34 gevallen is een aanpassing van het proces of werkafspraak geformuleerd en geïmplementeerd. Op het gebied van communicatie zijn een tiental verbetermaatregelen opgesteld. Onderwijskundig zijn vier verbetermaatregelen afgesproken en 4 op het gebied van toetsing en borging. Daarnaast is één verbetermaatregel geformuleerd in de categorie ‘overig’.

Het zorgvuldig onderzoeken van een mogelijke calamiteit kost tijd. Binnen Zuyderland proberen we de doorlooptijd van een calamiteitenonderzoek zoveel mogelijk te beperken. Voor de patiënt/naasten of nabestaanden en voor de betrokken professionals is het in de verwerking van belang dat er zo spoedig mogelijk onderzoek wordt gedaan en conclusies worden getrokken. Daar waar in het kader van de zorgvuldigheid meer tijd voor het onderzoek nodig is dan de door de IGJ gestelde acht weken, kan uitstel aangevraagd worden.

Professionele ondersteuning

Het meemaken van een patiëntveiligheidsincident kan grote indruk maken op betrokken zorgprofessionals. Naast goede zorg voor de betrokken patiënt en familie, wordt door Zuyderland ook zorg gedragen voor de zorgprofessionals. Binnen Zuyderland wordt er indien nodig door het bieden van peersupport en door het bedrijfsopvang team (BOT) collegiale ondersteuning en een luisterend oor geboden aan deze professionals. Deze ondersteuning kan de negatieve impact van een patiëntveiligheidsincident op de zorgverlener zelf verminderen.